O erro de medicação é qualquer evento evitável que possa causar dano ao paciente ou levar a uma utilização inapropriada dos medicamentos, quando estes estão sob o controle dos profissionais de saúde ou dos pacientes. Isto significa que o erro pode ou não causar dano ao paciente. Estes problemas podem estar relacionados com a prática profissional, com procedimentos ou sistemas de atenção à saúde, incluindo falhas na prescrição, nomenclatura, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, seguimento e utilização1. A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. A reação adversa a medicamentos é considerada, na grande maioria das vezes, como um evento inevitável, ainda que se conheça a sua possibilidade de ocorrência, e os erros de medicação são por definição preveníveis.


Os erros, quando não atingem o paciente, acabam sendo subestimados, mas a análise e o gerenciamento destes erros podem gerar medidas preventivas que evitarão os erros graves e até fatais. É também importante que tenhamos consciência de que a ocorrência de erros de medicação pode ser um indicador de uma baixa qualidade na assistência da terapia medicamentosa, indicando a necessidade da revisão dos processos de trabalho.


Neste sentido, a Gerência de Farmacovigilancia da Anvisa, vem incentivando as notificações relativas a erros de medicação com o objetivo de estabelecer ações que visem minimizar a ocorrências destes erros. Muito desses erros como administração de medicamento errado, omissão de dose na prescrição, administração de medicamentos não prescritos, via de administração incorreta, erros de técnica de administração, forma farmacêutica incorreta, horário errado de administração, doses impróprias, preparação/manipulação errada, administração de fármacos deteriorados podem gerar problemas de saúde pública e principalmente causar eventos adversos ao paciente. Portanto as notificações de erros de medicação podem favorecer a geração de alertas, informes ou até mudanças nas medidas regulatórias.


Na página da Anvisa está disponível no link da farmacovigilância https://www.anvisa.gov.br/multimidia/form_erro/index.asp , o formulário de notificação de erro de medicação está disponível a todos os profissionais de saúde que pretendam notificar erros de medicação. As notificações serão mantidas no anonimato e serão fundamentais na prevenção e minimização de erros semelhantes no futuro.


Referências consultadas:

1. NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION - NCCMERP. Taxonomy of medication errors, 1998. Disponível em: . Acesso em: 05 dez. 2001


2. ROSA, M.B.; PERINI, E. Erros de medicação: quem foi? Rev Assoc Med Bras, São Paulo, v.49, n.3, p.335-341, 2003


Fonte: Anvisa

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