DENGUE NO COTIDIANO DO MÉDICO PARANAENSE

O Conselho Regional de Medicina do Paraná, a Sociedade Paranaense de Infectologia e a Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Paraná, preocupados com a alta incidência de Dengue em 2007, vêm informar a categoria médica em geral sobre a gravidade da situação epidemiológica atual.

Neste ano foram notificados até o momento mais de 46 mil casos do agravo, entre os quais mais de 24 mil confirmados por exame sorológico. Formas graves da doença foram registradas em 15 casos, dos quais 7 (sete) foram a óbito, conformando uma letalidade muito superior à preconizada como aceitável pela OMS, que é de 1%. Ainda que alguns casos graves não tenham sido reconhecidos, o que poderia alterar a letalidade registrada no Paraná, o enfrentamento da situação exige atenção e comprometimento das categorias que assistem aos pacientes, além do papel primordial dos órgãos governamentais e da população no combate ao vetor.

A tabela abaixo demonstra que a Dengue vem mudando seu comportamento, inclusive no Paraná, indicando uma tendência de permanência, além da endemicidade clássica observada historicamente nas regiões norte o oeste do Paraná, de surtos epidêmicos em vários municípios. Esse padrão do agravo no Brasil vem sendo alertado pelo Ministério da Saúde em razão de alguns fatores: mudança e adaptação biológica do vetor, conformação urbana, questões ambientais relacionadas aos materiais recicláveis lançados na natureza (pneus, pets, etc.), mudança climática severa, e a circulação de três sorotipos no Brasil com possibilidade de introdução do sorotipo 4, já existente na Venezuela.

DENGUE - CASOS NOTIFICADOS E CONFIRMADOS PARANÁ 2002 A 2007*

ANO
NOTIFICADOS
CONFIRMADOS
2002
13.167
5.164
2003
23.890
9.438
2004
3.392
107
2005
4.831
989
2006
5.380
1.141
2007
46.473
23.929
Fonte: SESA / SVS / DEVA / Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores
* Dados até 18 de Outubro de 2007

Epidemia de Dengue

O infectologista Ivo Castelo Branco, professor do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Ceará e consultor da doença para a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS), afirmou que "mesmo que todos os segmentos adotem hoje todas as medidas possíveis para combater o mosquito transmissor da doença, ainda assim não conseguiríamos controlar a epidemia por um prazo de pelo menos dez anos." Ele cita ainda vários complicadores para esse fato, tais como: a dificuldade de controlar a reprodução do mosquito na fase em que a fêmea coloca seus ovos, a resistência ao inseticida e ao calor, a persistência e viabilidade dos ovos por um período superior a um ano e a facilidade de transporte do mesmo de um lugar para outro.

A transmissão do vírus da Dengue se faz pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado, com um período de viremia de aproximadamente cinco dias. No Brasil circulam três dos quatro sorotipos conhecidos, e cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo. Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais. Há variações genéticas dentro de cada sorotipo, com algumas variantes mais virulentas.

Classificação de Dengue

A classificação de Dengue, segundo a OMS, é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis precocemente, sobretudo para os casos de dengue clássica com complicação (as situações de co-morbidade levam a uma resposta alterada, com maior gravidade). Esses critérios não permitem o reconhecimento de formas potencialmente graves, para as quais é crucial a instituição precoce do tratamento. Os sintomas que alertam para gravidade são causados pela resposta imunológica do paciente que acaba determinando a apresentação e a intensidade dos sintomas.

Portanto, é preconizada a adoção de protocolo de condutas clínicas frente a todo paciente com suspeita de dengue. Nele, propõe-se uma abordagem clínico-evolutiva baseada no reconhecimento de elementos clínico-laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação.

Espectro clínico

"Quando alguém adquire a doença não se sabe se ela vai evoluir para a forma hemorrágica. Todos os pacientes se queixam inicialmente de febre súbita, dor de cabeça, dor nas juntas, ou seja, um quadro muito parecido com de outras doenças infecciosas. A diferença do tipo clássico para a dengue hemorrágica aparece entre o terceiro e o sexto dia, quando a febre baixa e o paciente tende a ficar melhor. Porém, se, em vez disso, ele começar a sentir os sinais de alerta que chamam atenção para evolução para formas mais graves (dor abdominal, vômitos, sensação de desmaio, sudorese fria, diminuição da pressão arterial, dispnéia, tosse) ainda que os mesmos nem sempre sejam visíveis ou relatados pelo paciente, este é um sinal de dengue hemorrágica".

A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas inaparentes até quadros graves de hemorragia e choque, podendo evoluir para óbito. No atual cenário de assistência que nós, profissionais, estamos submetidos, isso deve nos levar a uma abordagem cuidadosa que possa salvar vidas no caso de uma doença em que a intervenção médica nos casos graves é absolutamente crucial e relativamente simples do ponto de vista tecnológico. Isto nos remete às questões éticas de nossa prática quanto ao cuidado na descrição detalhada relatada nos prontuários, na busca de sinais de alerta que possam nos salvaguardar em cenários tão hostis quanto os que temos vivido.

Podemos após infecção viral inaparente (parte submersa do iceberg, que vai sensibilizando grande parte de nossa população para novas exposições virais).

Sintomas de Dengue Clássica

A primeira manifestação é a febre, geralmente alta, de início abrupto, associado à cefaléia, prostração, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculopapular acompanhado de prurido (muito comum nas mãos). Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observados. No final do período febril (do quarto ao sexto dia), podem surgir manifestações hemorrágicas sutis (que devem ser inqueridas, pois nem sempre o paciente as relata) como epistaxe, gengivorragia ao escovar os dentes, petéquias, metrorragias (ou simples alteração de fluxo menstrual) e outros. Em casos mais graves, podem existir evidências de sangramentos maiores, especialmente melena, ou mais raramente, hematêmese ou hematúria Na criança, existência de síndrome febril e sintomas inespecíficos, como apatia, sonolência, recusa de alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, pode manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. A forma grave sobrevém após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a ceder. Pode se passar despercebido o quadro inicial em crianças e somente se identificar o quadro grave como manifestação primeira da doença.

Sintomas de Febre Hemorrágica de Dengue (FHD)

As manifestações iniciais são as mesmas descritas para dengue clássica, até que ocorra defervecência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia, e a síndrome se instale. IMPORTANTE! Em serviços onde há "triagem" de casos, a melhora da febre poderá induzir a uma interpretação errônea de evolução benigna e alta precoce do paciente. Sem conduta terapêutica fundamental nesse momento de disfunção endotelial, em que há perda de líquidos para extracelular e sinais muitas vezes sutis, devem fazer-nos suspeitar da necessidade de intervenção efetiva com hidratação adequada para manter espaço intravascular.

Evidencia-se o surgimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm3) e perda de plasma para o terceiro espaço, o que provoca um aumento no hematócrito (sinal laboratorial de alerta).

Dengue com complicações

É todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD e quando a classificação da dengue clássica é insatisfatória, dado o potencial de risco. Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas, disfunção cardiorespiratoria, insuficiência hepática, plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3, hemorragia digestiva, derrames cavitários, leucometria global inferior a 1000/mm3, óbito. Outras manifestações neurológicas e psíquicas graves, tanto em adultos quanto em crianças, podem ocorrer no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.

Paciente com suspeita de Dengue

A abordagem do paciente com suspeita de Dengue deve seguir uma rotina mínima de anamnese e exame físico. Essas informações são necessárias para o estadiamento e o planejamento terapêutico adequado.

Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sintomas (como cefaléia e dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema) associados ou não à presença de hemorragias deve ter estado em área onde esteja ocorrendo à transmissão de dengue ou tenha a presença do mosquito nos últimos quinze dias. No Paraná hoje há transmissão confirmada com circulação viral em 146 municípios e presença de vetor em mais de 270 deles.

A incidência média do Estado até agora é 227/100.000 habitantes (considerado alta incidência).

Todo caso deve ser notificado a Vigilância Epidemiológica.

Até o ano de 2007, o exame sorológico era realizado a partir do quinto dia em todos os casos. Com a adoção do critério clinico epidemiológico, todo caso será notificado em todos os municípios que atingirem níveis epidêmicos (acima 300 em 100 mil habitantes) e, somente para fins epidemiológicos, serão coletados exames a cada dez pacientes, exceto nos casos graves e complicados que contribuam, ainda que posteriormente, para o fechamento do caso como Dengue.

Sinais de alerta em Dengue

É imprescindível estarmos atentos para os seguintes sinais nos casos em que suspeitamos de dengue, seja no diagnóstico inicial (mais incomum) seja na evolução (quando o paciente retorna após defervecência, por não estar se sentindo bem), são eles:

a) dor abdominal intensa e continua;

b) vômitos persistentes;

c) hipotensão arterial;

d) pressão diferencial menor 20 mmHg (PA convergente);

e) hepatomegalia dolorosa;

f) hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);

g) extremidades frias, cianose;

h) pulso rápido e fino;

i) agitação e/ou letargia;

j) diminuição da diurese;

k) diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;

l) aumento repentino do hematócrito;

m) desconforto respiratório.

Valorizar na anamnese

1- História da doença atual: cronologia dos sinais e sintomas, caracterização da curva febril e pesquisa de sinais de alerta;

2- Dados epidemiológicos: presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho e historia de deslocamento nos últimos 15 dias;

3- História patológica pregressa:

a) doenças crônicas associadas;

b) uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores;

c) na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc).

Exame Físico

Deve ser muito bem descrito, especialmente ao que concerne evidência de perda líquido para o extravascular, bem como qualquer manifestação hemorrágica. A OMS preconiza a prova do laço em todos os casos suspeitos como triagem, pela sua possibilidade de representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade vascular, onde não há nenhuma manifestação hemorrágica presente.

O gráfico abaixo descreve com precisão a cronologia seqüencial da febre, viremia, defervecência, com manifestações de extravasamento intravascular e só posteriormente o aumento da IgM e IgG. O desafio certamente é mais de ordem do processo de trabalho, do que relacionado à própria evolução sem retorno da doença.

Assim, uma atenção redobrada a esse novo desafio, com alto grau de suspeição, atenção aos sinais de risco e utilização de hidratação adequada certamente influenciará o desfecho dos casos e melhora a qualidade do atendimento a nossa população.

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais solicitados em pacientes com suspeita de dengue devem ter como objetivo a confirmação etiológica e o auxílio ao manejo clínico do caso. Entretanto, a confirmação etiológica só é, em geral, possível após o período de maior expressão clínica do dengue. Em outras palavras, o diagnóstico do dengue se faz primordialmente em bases clínicas.

O diagnóstico etiológico tem importância pela necessidade do conhecimento do comportamento epidemiológico e clínico do dengue, sendo secundário para a instituição das medidas terapêuticas. Os exames laboratoriais de rotina não descartam nem confirmam o diagnóstico de dengue.

Leucograma

Como na maioria das doenças virais, o dengue cursa com leucoplania e neutropenia, que pode ser extrema (menor que 2000 neutrófilos/mm). Entretanto, nos primeiros dias da doença, este padrão pode não estar presente.

Plaquetas

A trombocitopenia pode ocorrer no dengue clássico, mas é mais comum no dengue hemorrágico, em que os níveis podem ser bastante baixos.

Hematócrito

A hemoconcentração, verificada pelo aumento do hematócito, é o que define um caso como de dengue hemorrágico. Assim, este parâmetro, associado à contagem de plaquetas, é o dado laboratorial mais importante na avaliação de um paciente com dengue ou com suspeita de dengue. Um aumento de 20% no valor de base é característico do dengue hemorrágico. Assim, um paciente com um hematócrito de 48%, com um nível prévio (ou do início da doença) de 40%, tem um aumento de 20% do valor inicial, caracterizando-se o caso, portanto, como de dengue hemorrágico.

Do mesmo modo, a hemoconcentração pode ser revelada por um aumento do número de hemácias ou por elevação da concentração sangüínea de hemoglobina.

A elevação do hematócrito é precedida em horas pela redução do número de plaquetas. A tendência à normalização de ambos os parâmetros se dá, em geral, rapidamente e é sinal de bom prognóstico, não sendo necessária a sua completa normalização para decisões quanto à alta do paciente, mesmo em casos graves.

Transaminases

A elevação das aminotransferases pode ocorrer até acima de quatro vezes o limite superior de normalidade, demonstrando o caráter visceral da ação do vírus dengue. Em casos excepcionais e raros, pode haver grande elevação das transaminases, caracterizando-se uma hepatite pelo dengue. Estes casos não têm necessariamente relação com a ocorrência de hemoconcentração (dengue hemorrágicol síndrome de choque do dengue). Ocasionalmente, pode haver elevação (em geral discreta) das bilirrubinas.

Albumina

A albumina está, em geral, diminuída nos casos de dengue hemorrágico/síndrome de choques do dengue, devido à sua passagem para o espaço intersticial, como componente do plasma.

Exames Radiológicos

No dengue hemorrágico/síndrome de choque do dengue, ocorrem derrames serosos, devido à perda de líquido para o terceiro espaço. Assim, uma radiografia de tórax pode demonstrar um derrame pleural, às vezes volumoso e rapidamente reversível, após a recuperação espontânea do distúrbio da microcirculação. Estes derrames não necessitam ser drenados ou puncionados.

Diagnóstico Etiológico

O diagnóstico etiológico pode ser feito pela detecção do vírus ou de componentes da partícula viral, ou pela demonstração do aparecimento de anticorpos. A detecção viral é o meio mais específico de diagnóstico e permite a identificação do sorotipo. Entretanto, é um método de alto custo e complexidade, baixa disponibilidade e pouca ou nenhuma Utilidade clínica. Seu valor é epidemiológico na determinação dos sorotipos circulantes em uma dada localidade ou país, em geral a partir de estudos-sentinelas, em unidades de saúde predeterminadas. O sangue deve ser colhido até o quinto dia de doença e é inoculado em cultura de tecido de mosquito ou por inoculação direta intratorácica de mosquitos.

Em casos de óbito, o antígeno viral pode ser encontrado em tecidos (fígado, baço, pulmão, rim, timo, linfonodos, pele, medula óssea, serosa e sistema nervoso central), fixados em formol por imunoflorescência ou por cultura do tecido conservado em solução fisiológica. A pesquisa de ácido nucléico viral, por reações de polimerase em cadeia (RTPCR), é também um método caro, complexo, sujeito a resultados falso-positivos por contaminação e pouco disponível, porém mais rápido e mais sensível. Este método permite a detecção viral até mesmo após o término do período febril.

Os exames sorológicos só costumam se tornar reagentes ao término da primeira semana de doença, ou seja, ao término do período de manifestação clínica. Assim, como já dito, a sua utilidade clínica é limitada. O manejo clínico de um caso de dengue depende do diagnóstico clínico e não de sua confirmação sorológica. Os exames sorológicos de rotina (ELISA) são incapazes de determinar qual o tipo de vírus infectante, dentre os quatro existentes. A fiação IgM é a primeira a aparecer e, em cerca da metade dos pacientes, pode ser encontrada ainda no período febril e, no restante, dois a três dias após a defervescência. Os anticorpos da classe IgG demoram mais tempo a se positivar.

A pesquisa de anticorpos é mais fácil, mais barata e tem um período de tempo de detecção mais flexível, porém pode haver resultados falso-positivos pela reação cruzada com outros flavivírus ou por ativação clonal das células B. É o método mais usado para confirmar a maioria dos casos de dengue e pode ser realizada por várias técnicas, sendo a detecção de IgM por anticorpos de captura (MAC-ELISA) a mais utilizada. O resultado de um MAC-ELISA deve ser dado como reativo ou não-reativo. Um resultado não-reativo, no início do quadro clínico, deve ser pareado com uma segunda amostra, colhida com sete a 21 dias de intervalo.

A interpretação dos exames sorológicos é fácil na primeira infecção por um dos vírus dengue. Nesta situação, um ELISA reagente para IgM é diagnóstico, quando os anticorpos IgG não estejam (ainda) presentes. Um exame sorológico reagente para IgG e não-reagente para IgM indica infecção passada (ainda que desconhecida) por um vírus dengue e sugere que o quadro em análise tenha outra etiologia. Passada a infecção, os anticorpos da classe IgM tendem a desaparecer num período de seis meses, mantendo-se os da classe IgG, ainda que em níveis decrescentes.

No caso de uma segunda (ou terceira) infecção sucessiva, o diagnóstico sorológico não é tão simples. Há uma resposta anamnéstica de anticorpos, com aumento precoce e bastante acentuado de anticorpos da classe IgG, resultado que é altamente sugestivo de reinfecção por outro sorotipo do vírus dengue. Assim, logo nos primeiros dias da doença, pode haver um resultado reagente para anticorpos da classe IgG e não-reagentes ou reagente em baixos títulos para a classe IgM, numa aparente contradição ao dito acima.

Fatores de Coagulação

No dengue hemorrágico/síndrome de choque do dengue, há alargamento do tempo de protrombina e de tromboplastina ativada, diminuição do fibrinogênio e redução dos fatores de coagulação II, V, VII, X e XII.

Gasometria Arterial

Na síndrome de choque do dengue, ocorre acidose metabólica profunda, de instalação extremamente rápida e de difícil reversibilidade.

Exame de Urina

O exame de urina pode detectar hematúria, como manifestação hemorrágica. Uma leve proteinúria pode ocorrer.

A presença de manifestações hemorrágicas não é exclusiva da febre hemorrágica do dengue, e quadros com plaquetopenia (menor que 100.000/mm3) podem ser observados, com ou sem manifestações.

As formas sintomáticas podem se manifestar desde febre indiferenciada, febre do Dengue (com ou sem hemorragia, sendo que nos dois casos pode apresentar plaquetopenia), Febre Hemorrágica do Dengue (critérios rígidos da OMS: I, II, III e IV) ou muito raramente outras formas de manifestações (miocardite, hepatite fulminante, púrpura trombocitopênica e alterações do SNC não especificam). Muitos dos casos de dengue hemorrágica não entram nas estatísticas porque não atenderam a um dos critérios definidos pela OMS, o que faz que as taxas de letalidade aumentem. A literatura médica sobre o assunto diz respeito ao padrão da epidemia em outros países, principalmente nos quais a doença se manifesta muito em crianças por já estar presente no meio há muitos anos e as crianças não terem imunidade

Características clínicas da febre do dengue

Febre, cefaléia, mialgias e artralgias, exantema, náuseas e vômitos e manifestações hemorrágicas.

Sinais de alarme em Febre Hemorrrágica do Dengue ou Dengue clássica com complicações

Dor abdominal intensa e continua, vômitos persistentes, desmaios, mudança abrupta de sensações de temperatura corporal, com hipotermia, sudorese fria, prostração, tosse com desconforto respiratório, hipotensão ou Pressão arterial convergente, agitação ou letargia, fezes escuras (sugerindo melena), alterações menstruais ou hepatomegalia dolorosa. A repercussão clinica comum visível nos exames complementares é o aumento do hematócrito e hemoglobina (causado fisiopatologicamente pela disfunção endotelial temporária que ocorre na defervecência, com perda de fluido para o extracelular, que é o momento crucial, onde hidratar o paciente convenientemente evita sua evolução para lesão celular com desencadeamento de resposta imunológica acentuada), queda acentuada de plaquetas e imagens radiológicas e ecograficas de derrames cavitários (pleural principalmente) ou edema pulmonar.Martinez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl): 29-44, 1995.

"Quando alguém adquire a doença não se sabe se ela vai evoluir para a forma hemorrágica. Todos os pacientes se queixam inicialmente de febre súbita, dor de cabeça, dor nas juntas, ou seja, um quadro muito parecido com de outras doenças infecciosas. A diferença do tipo clássico para a dengue hemorrágica aparece entre o terceiro e o sexto dia, quando a febre baixa e o paciente tende a ficar melhor. Porém, se, em vez disso, ele começar a sentir os sinais de alerta que chamam atenção para evolução para formas mais graves (dor abdominal, vômitos, sensação de desmaio, sudorese fria, diminuição da pressão arterial, dispnéia, tosse) ainda que os mesmos nem sempre sejam visíveis ou relatados pelo paciente, este é um sinal de dengue hemorrágica".

Os textos acima foram elaborados pelo CRM-PR com a contribuição da Dr.ª Vera Gomes Drehmer – Secretaria Estadual de Saúde – Paraná e do Dr. José Luiz Andrade Neto – Sociedade Paranaense de Infectologia.