* Data

* Há necessidade de reserva para montagem e desmontagem?
  Sim
  Não

Se sim, informar data e horário de início e término

* Há cobrança de taxa de inscrição aos participantes?
  Sim
  Não

* Há patrocínio?
  Sim
  Não

Se sim, citar as empresas/instituições patrocinadoras

* Haverá propaganda?
  Sim (Se sim, verificar as restrições na Instrução Normativa vigente)
  Não

* RESPONSABILIDADE FINANCEIRA: Insira os dados da pessoa física ou jurídica responsável pelo evento para emissão do boleto e assinatura do termo de compromisso.
Nome ou Razão social

* Telefone

* DDD + Celular

* E-mail

* ORGANIZAÇÃO DO EVENTO: Insira os dados do organizador do evento que fará contato com o colaborador do CRM-PR responsável pelos espaços.
Nome:

* Telefone

* DDD + Celular

* E-mail

SOBRE O ESPAÇO A SER UTILIZADO: Assinalar os locais que estão sendo solicitados para realização do evento na SEDE, em Curitiba:
  Auditório Raquele Rotta Burkiewicz (andar S1). Local com capacidade para 266 lugares; Camarim de apoio e toalete (verificar disponibilidade); Cozinha, contendo: pia, quatro mesas redondas de plástico, geladeira, fogão seis bocas e cafeteira; Palco de madeira com 2 mesas de 2,60 m de comprimento cada, 8 cadeiras e 1 pulpito
  Hall (andar S1). Hall com mosaico de 6 m2 representando a Constelação de Ophiuchus; uma mesa em L branca e duas cadeiras de apoio; Sanitários: feminino/masculino e deficientes físicos.
  Espaço Cultural do CRM-PR (andar S1). Local livre, com aproximadamente 00m2; Painéis para exposição; Salas de espera contendo sofás e poltronas.

Assinale os EQUIPAMENTOS a serem utilizados na SEDE, em Curitiba:
  Kit Multimídia
  Sonoplastia
  Sistema de videoconferência
  Internet sem fio

DELEGACIAS REGIONAIS que possuem auditório. Marque a de seu interesse:
  Dereg Cascavel
  Dereg Maringá
  DEREG Londrina

* TERMO DE SOLICITAÇÃO
  Declaro que as informações contidas neste formulário são legítimas e que tomamos conhecimento do teor da Instrução Normativa CRM-PR nº 055/2018.